CAR-T: una tecnica rivoluzionaria in oncologia

Si tratta della seconda terapia CAR-T disponibile nel nostro Paese, indicata per il trattamento di pazienti adulti con linfoma diffuso a grandi cellule B e con linfoma primitivo del mediastino a grandi cellule B (due forme aggressive di linfoma non Hodgkin), recidivanti o refrattari, dopo due o più linee di terapia sistemica

Era nell’aria da tempo e, finalmente, oggi anche la seconda terapia CAR-T, approvata in Europa ad agosto 2018, sarà rimborsata dall'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Si tratta di axicabtagene ciloleucel (nome commerciale Yescarta) di Gilead Sciences, indicata come trattamento di pazienti adulti con linfoma diffuso a grandi cellule B (Dlbcl, diffuse large B cell lymphoma) e con linfoma primitivo del mediastino a grandi cellule B (Pmbcl, primary mediastinal B-cell lymphoma), recidivanti o refrattari, dopo due o più linee di terapia sistemica. L’approvazione segue quella di tisagenlecleucel (nome commerciale Kymriah), sviluppata da Novartis, prima terapia CAR-T a essere arrivata nei centri clinici italiani dopo il semaforo verde di AIFA lo scorso 7 agosto .

Si stanno forgiando le chiavi d’accesso a un numero sempre crescente di terapie geniche e cellulari. Il prof Giulio Pompilio, presente lo scorso giugno all’evento AT2 e che sarà protagonista il prossimo 23 novembre sul main stage di Focus Live, illustra le sfide del sistema regolatorio.

Le terapie che definiamo “avanzate” non lo sono solamente in riferimento al carico di innovazione che portano con sé sul piano tecnico e scientifico ma anche in considerazione del fatto che necessitano di un sistema regolatorio completamente nuovo che ne consenta presto l’approdo al mondo del mercato.

Il cammino delle terapie avanzate è stato irto di ostacoli ma oggi questo settore sta dando vita a farmaci sempre più efficaci e sicuri. Perché scommettere sulla salute puntando sulla ricerca è una mossa vincente, lo racconta Riccardo Palmisano presidente di Assobiotec.

“Dopo aver dimostrato il potenziale delle terapie avanzate sui modelli animali si è passati all’uomo e gli ostacoli non sono stati pochi, tanto da mettere quasi in discussione il rapporto rischio-beneficio delle terapie geniche e cellulari”. Sono le parole di Riccardo Palmisano, presidente di Assobiotec, a margine dell’evento AT2 - Advanced talks on advanced therapies, organizzato da Osservatorio Terapie Avanzate lo scorso 20 giugno 2019 nella suggestiva cornice dell’Ara Pacis Augustae di Roma. Un momento particolarmente importante per fare il punto sulle cosiddette terapie avanzate di cui fanno parte terapia genica, editing genomico, immunoterapia e terapia cellulare.

Non tutti gli ospedali potranno somministrare la terapia ma solo quelli che rispondono a quattro criteri stabiliti da AIFA. Non tutte le regioni hanno selezionato le strutture idonee, attualmente i centri operativi si trovano più che altro al Nord

A due mesi dall’entrata in commercio in Italia di tisagenlecleucel – la terapia CAR-T (Chimeric Antigens Receptor Cells-T) sviluppata da Novartis con il nome commerciale Kymriah – la lista dei centri accreditati dove sarà possibile erogare l’innovativo medicinale, è ancora in via di definizione. Non trattandosi di un farmaco “tradizionale”, che si può trovare già confezionato in farmacia o in ospedale, ma di un farmaco “vivo”, che viene prodotto a partire dalle cellule del paziente stesso, la sua preparazione e somministrazione richiede un iter lungo e complesso. Motivo per cui non tutti gli ospedali potranno erogarla, ma solo quelli che dispongono di particolari requisiti normativi e qualitativi. L’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) riporta che “la terapia CAR-T è un trattamento altamente specializzato e personalizzato. Per tali motivi può essere somministrata in un numero limitato di centri di ematologia e onco-ematologia, pediatrica e per adulti, ad alta specializzazione per il trattamento delle leucemie e dei linfomi, con specifici requisiti (tra cui la disponibilità di accesso alla terapia intensiva) e autorizzazioni per le terapie cellulari”.

La terapia è stata somministrata presso l’Ospedale San Raffaele di Milano, centro di riferimento per lo studio clinico nel quale le terapie CAR-T sono impiegate su pazienti affetti da questa forma tumorale

Per la prima volta in Italia un paziente affetto da linfoma follicolare refrattario alle terapie convenzionali è stato trattato con le cellule CAR-T, una terapia avanzata che si basa sull’ingegnerizzazione dei linfociti T (cellule del sistema immunitario) del paziente per aiutarli a riconoscere e aggredire le cellule tumorali. Il trattamento è stato somministrato presso l’IRCCS Ospedale San Raffaele - centro coordinatore dello studio clinico ELARA in corso in Italia - sotto la guida del dott. Andrés J. M. Ferreri, responsabile dell’Unità Linfomi, e del prof. Fabio Ciceri, primario dell’Unità di Oncoematologia e Trapianto di Midollo Osseo. Si tratta di un trial di fase II, multicentrico che coinvolge 25 centri clinici tra Stati Uniti, Australia, Giappone ed Europa. Il paziente, un uomo di cinquant’anni, non ha avuto reazioni avverse a seguito dell’infusione delle CAR-T, avvenuta in agosto, ed è oggi a casa in attesa degli esami di follow-up che permetteranno di valutare l’efficacia del trattamento.

Iniziano a emergere i primi segni di efficacia clinica negli studi clinici sull'uomo, suggerendo un probabile successo imminente anche per questa indicazione.

Sbagliato pensare che la ricerca sulle CAR-T si sia fermata con l’approvazione in diversi Paesi delle prime terapie tisagenlecleucel, approvata ad agosto anche in Italia, e axicabtagen ciloleucel contro linfoma a grandi cellule B recidivante e refrattario e leucemia linfoblastica acuta a cellule B. Perché in realtà oggi si contano più di duecento studi clinici, come ha affermato Alessandra Curioni-Fontecedro, docente di Oncologia all'Università di Zurigo, in un editoriale pubblicato sulla rivista del Congresso ESMO (European Society for Medical Oncology), conclusosi lo scorso primo ottobre a Barcellona. E in generale le sperimentazioni per testare nuove indicazioni terapeutiche, o migliorie delle prime versioni, sono in rapida ascesa.

I risultati degli esperimenti preclinici sono stati positivi. I linfociti T potenziati geneticamente potrebbero uscire dall’ambito oncologico e mirare anche alle patologie cardiovascolari

Le CAR-T al lavoro per curare il cuore malato. I super-linfociti T potrebbero forse costituire l’arma di cui i medici avevano bisogno per sciogliere la fibrosi cardiaca e restituire tono alle fibre muscolari del cuore le quali, allo stato attuale delle conoscenze, quando vengono colpite da questo processo di danneggiamento si danneggiano in maniera irreversibile. Quando si parla di malattie dell’apparato cardiovascolare il livello di attenzione sale immediatamente perché patologie come infarto, ischemia o scompenso cardiaco sono considerate tra le più pericolose e diffuse a livello mondiale. E nel mese di settembre, in cui cade la Giornata Mondiale per il Cuore (World Heart Day) - che, come ogni anno, si celebrerà il prossimo 29 settembre - è stato pubblicato sulla rivista Nature un interessante studio condotto da un gruppo di ricercatori dell’Università della Pennsylvania che ha usato i linfociti T ‘potenziati’ per individuare e distruggere i fibroblasti cardiaci responsabili della fibrosi. Una condizione che conduce all’irrigidimento dei tessuti del cuore, compromettendone in maniera grave il funzionamento e causando così una serie di importanti patologie cardiovascolari.

La terapia CAR-T affronta il glioblastoma, uno dei più aggressivi tumori solidi del cervello: il male che ha ucciso di recente Nadia Toffa e, prima di lei, un altro conduttore televisivo, Fabrizio Frizzi. È stata messa a punto negli Stati Uniti una strategia che potrebbe rivelarsi utile anche contro altri tipi di neoplasie

In questo momento storico della medicina le terapie CAR-T sono un l’equivalente di Cristiano Ronaldo per il calcio: una stella polare capace di trascinare il mondo della ricerca verso risultati insperati. Il fresco accordo tra AIFA e Novartis per la commercializzazione di tisagenlecleucelnon ha fatto che confermare la fiducia nei confronti di questa nuova terapia innovativa che ha prodotto risultati tangibili contro forme di leucemia e linfoma resistenti alla terapia o recidivanti.

Accordo con AIFA dal ‘payment by results’ al ‘payment at results’: si paga solo se la terapia funziona davvero

Le terapie avanzate rappresentano una grande opportunità per i pazienti, e anche per lo sviluppo del Paese, ma per il Sistema Sanitario Nazionale sono, in prima battuta, una sfida di sostenibilità.
Novartis Oncology – con grande spirito di collaborazione insieme ad AIFA, al Ministero della Salute, alle Regioni e Centro Nazionale Trapianti - ha cercato un modo per vincere questa sfida mettendo a punto un nuovo meccanismo di pagamento: il ‘payment at results’ (pagamento al risultato). È di ieri, infatti, la notizia che AIFA e l’azienda sono giunti ad un accordo, siglato dal CDA dell’agenzia regolatoria, per la prossima commercializzazione della prima terapia CAR-T, tisagenlecleucel(Kymriah), destinata a pazienti adulti con linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) resistenti alle altre terapie - o nei quali la malattia sia ricomparsa dopo una risposta ai trattamenti standard - e per pazienti fino a 25 anni di età con leucemia linfoblastica acuta (LLA) a cellule B. In tutto si stima che vi siano poco più di 400 persone, tra cui alcuni bambini, in queste condizioni nel nostro Paese.

Facciamo il punto sulla terapia di Novartis Oncology

Sviluppato all’interno dei laboratori di Novartis, in collaborazione con i ricercatori dell’Università della Pennsylvania, tisagenlecleucel - meglio noto con il nome commerciale Kymriah - è un farmaco innovativo, con una prima indicazione per pazienti pediatrici e adulti fino a 25 anni affetti da Leucemia Linfoblastica Acuta (LLA) a cellule B refrattaria, in recidiva dopo trapianto o in seconda - o successiva - recidiva. La terapia si rivolge quindi alle forme di LLA resistenti alle terapie o che siano riapparse post trattamento standard. L’altra indicazione di tisagenlecleucel è per pazienti adulti affetti da Linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) recidivante o refrattario dopo due o più cicli di terapia sistemica.

La conoscenza del DNA ha portato alla scoperta di tecniche in grado di correggere i difetti della doppia elica. Adesso si lavora per rendere stabili e sicure le terapie basate sulle cellule dei pazienti

Ogni rivoluzione che si rispetti ha un suo preciso punto d’origine: più di cento anni fa i primi modelli atomici di Rutherford e Bohr hanno cambiato il modo di concepire la fisica e solo pochi anni dopo Watson e Crick - grazie al contributo di Rosalind Franklin con la scoperta della famosa struttura a doppia elica del DNA hanno sancito la nascita della biologia molecolare.

Sono due le terapie CAR-T approvate da FDA (2017) e da EMA (2018), e attualmente rimborsate in alcuni Paesi europei. Ma i sistemi sanitari mondiali si interrogano sui loro costi in rapporto ai benefici prodotti.

Esattamente 50 anni fa l’uomo metteva piede per la prima volta sulla Luna, tagliando un tra-guardo impensabile fino a una decina di anni prima. Poco più tardi i Pink Floyd pubblicavano l’album The Dark Side of the Moon. Due eventi storici con cui si può ricapitolare la storia - fino ad oggi - delle CAR-T poiché se lo sviluppo di questa tecnologia ha costituito un punto di svolta per la medicina moderna, rendendo possibile ciò che prima era solo immaginazione, il costo economico ne rappresenta in termini espliciti “il lato oscuro”. In un articolo apparso sulle pagine del Journal of Clinical Oncology un gruppo di ricercatori americani ha effettuato una simulazione che illustra vantaggi e svantaggi della terapia CAR-T, descrivendo un’analisi costo-efficacia capace di tenere conto di un elevato numero di fattori e variabili.

Il prof. Franco Locatelli fa chiarezza sul progetto

Non ci sarà nessuna CAR-T di Stato. Almeno per il momento e secondo quanto previsto dal progetto ministeriale CAR-T cell Italia, che come precisa Franco Locatelli, presidente del Consiglio superiore di Sanità e Direttore del dipartimento di Onco-ematologia pediatrica, terapia cellulare e genica dell’Ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma, ha l’obiettivo di “sostenere la ricerca preclinica per ottimizzare efficacia e sicurezza di impiego delle terapie CAR-T e per renderle più facilmente accessibile a tutti”.

A quasi un anno dall’approvazione dell’EMA (Agenzia Europea per i Medicinali) dell’innovativa terapia CAR-T per la cura della leucemia linfoblastica acuta (LLA) a cellule B refrattaria e del linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL), i massimi esperti sul tema fanno il punto sullo stato dell’arte di questa rivoluzionaria terapia in Italia con una conferenza stampa che si terrà in occasione del 1° Workshop italiano sulle CAR-T che vede riunite tutte le Società scientifiche operanti nel settore: SIE (Società Italiana di Ematologia), SIES (Società Italiana di Ematologia Sperimentale), AIEOP (Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica), GITMO (Gruppo Italiano per il Trapianto di Midollo Osseo, cellule staminali emopoietiche e terapia cellulare), FIL (Fondazione Italiana linfomi).

Rappresentano una parte importante del nostro sistema immunitario e potrebbero costituire una valida alternativa ai linfociti T nel modello CAR, riducendo gli effetti tossicologici.

Fino ad oggi si è sentito parlare esclusivamente di CAR-T come se i linfociti T fossero le sole ed uniche cellule “potenziabili” con l’espressione del recettore CAR (Chimeric Antigen Receptor). Ma oltre ai linfociti T, che uccidono le cellule prese d’assalto dai virus, e ai linfociti B, deputati alla produzione di anticorpi, il sistema immunitario è composto da altri elementi cellulari, come le Natural Killer (NK). Le cellule NK fanno parte dell’immunità innata e rientrano nel gruppo dei linfociti, anche se non sono né linfociti di classe T né di classe B, esse esercitano un’azione citotossica distruggendo le cellule infettate dai virus.

Uno studio clinico di Fase I per valutare l’impatto di una nuova variante di cellule CAR-T che limita gli eventi avversi

Insieme alla tecnologia che ha permesso l’affermarsi di CRISPR, le CAR-T sono, fuori di ogni dubbio, la scoperta più avvincente di questi ultimi anni. Se, da un lato, grazie a CRISPR e all’editing genomico gli scienziati sono in grado di correggere gli errori – a volte letali – che si annidano nella doppia elica del DNA, dall’altro, grazie alle CAR-T, è possibile risvegliare il sistema immunitario e dargli i mezzi per scovare e uccidere le cellule tumorali che erano riuscite ad aggirarlo. Tuttavia, nel settore scientifico le cose non sono mai così immediate come sembrano – altrimenti non ci sarebbe bisogno di fare ricerca e il cancro sarebbe solo un ricordo. Gli effetti off-target (le cosidette modifiche indesiderate) di CRISPR rappresentano il lato oscuro di una tecnologia brillante allo stesso modo in cui la tossicità scatenata dalle CAR-T preoccupa ancora i ricercatori, che ne stanno vagliando la sicurezza, non solamente l’efficacia.

L’idea è di stimolare le cellule del sistema immunitario in situ per aggredire il tumore e annientarlo. È in corso, negli Stati Uniti, uno studio clinico su pazienti con Linfoma non-Hodgkin.

In un interessante studio pubblicato ad aprile sulla rivista Nature Medicine i ricercatori del Mount Sinai Hospital di New York sono riusciti ad attivare una delle armi più preziose e difficili da impiegare contro i tumori. Il sistema immunitario. La strategia che ha portato all’ideazione dei vaccini, definiti dal prof. Rino Rappuoli, Medaglia d'Oro al Merito della Sanità Pubblica, “la miglior assicurazione sulla vita dell’umanità” si potrebbe rivelare inestimabile anche per combattere alcuni tumori resistenti ai trattamenti come il linfoma non-Hodgkin.

I primi risultati con le CAR-T contro i tumori solidi sono stati ottenuti su pazienti affetti da tumori cerebrali, sarcomi e mesotelioma, ma rimangono ancora dubbi ed ostacoli da superare.

Il fatto che le cellule CAR-T siano una rivoluzione nell’ambito dei trattamenti di alcuni tumori del sangue è ormai di dominio pubblico. L’approvazione, prima dall’FDA e poi dalla Commissione Europea, per Tisagenlecleucel (terapia sviluppata da Novartis) e Axicabtagene Ciloleucel (sviluppata Gilead) ha costituito il propellente necessario per sparare il razzo delle CAR-T nell’universo dei trattamenti concretamente utilizzabili per contrastare i tumori ematologici, assegnando a questa innovativa forma di terapia un ruolo di primo piano per i prossimi anni. Ma qual è, invece, la situazione sul fronte dei tumori solidi?

Durante il Festival della Salute Globale, svoltosi a Padova dal 5 al 7 aprile 2019, la Prof.ssa Antonella Viola ha affrontato la complessa tematica 

“Queste nuove terapie avanzate sono state e saranno una grande rivoluzione nella clinica. Sono state definite uno tsunami, ed è giusto che anche il grande pubblico sia consapevole di quali sono i risultati che sono stati raggiunti e in che direzione va la ricerca.” Antonella Viola, ordinario di Patologia Generale presso il Dipartimento di Scienze Biomediche dell’Università di Padova e direttrice scientifica dell’Istituto di Ricerca Pediatrico della Fondazione Città della Speranza e membro del comitato scientifico di Osservatorio Terapie Avanzate, spiega così l’intento dell’incontro “Potenzialità e problemi delle nuove terapie” svoltosi nell’ambito del Festival della Salute Globale, iniziativa padovana dedicata al grande pubblico.

Uno studio effettuato su un modello animale ha dato risultati incoraggianti ma il salto dall’oncologia alle malattie croniche potrebbe non essere così semplice

Parafrasando Homer Simpson, in medicina il Lupus potrebbe essere la “causa di e la soluzione a” un gran numero di casi clinici, ma di fronte a una tale eterogeneità di manifestazioni cliniche e sintomatiche anche una terapia risolutiva non è facile da scovare. Per tale motivo merita attenta considerazione la pubblicazione, sulla rivista Science Translational Medicine , dei risultati di uno studio che dimostrebbero come le CAR-T  siano in grado di funzionare non solo nel trattamento delle neoplasie ma anche di certe malattie autoimmuni.

La terapia di MolMed ha ottenuto l’approvazione per una sperimentazione clinica. Il progetto rientra nel programma europeo EURE-CART Horizon 2020

Dopo anni di test in laboratorio e di studi preclinici su modelli animali, le cellule CAR-T stanno ormai diventando una realtà nel panorama delle terapie avanzate in via di sviluppo clinico. Soltanto pochi giorni fa, infatti, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha dato l’autorizzazione all’avvio di una sperimentazione clinica di Fase I/II per le cellule CAR-T CD44v6 nel trattamento di pazienti con Leucemia Mieloide Acuta (AML) e Mieloma Multiplo (MM).

Dai risultati sempre più importanti nell’ambito delle sperimentazioni cliniche, all’approvazione in Europa di due diverse terapie CAR-T, passando per il Nobel per la Medicina assegnato a James Allison e a Tasuku Honjo

Sebbene il campo dell’immunoterapia non rientri tra le migliori scoperte del 2018 (“breaktrough of the year”) elencate, come da tradizione, da Science e Nature a fine anno, non ci si può esimere dall’affermare che il 2018 sia stato un anno memorabile per l’immunoterapia, ormai riconosciuta come l’ultima frontiera della lotta ai tumori.

Considerato un tumore pediatrico raro e, in tanti casi, ad esordio precoce, il neuroblastoma potrebbe essere presto trattato con successo grazie all’impiego di linfociti CAR-T.

Il neuroblastoma è un tumore dell’infanzia dalla prognosi piuttosto variabile e legata all’eterogeneità sul piano genetico che contraddistingue questa forma tumorale. Il progresso nella ricerca condotta sui neuroblastomi ha portato ad appurare il valore dell’immunoterapia rispetto alle opzioni chirurgiche, chemioterapica e radioterapiche. Per tale ragione, c’è grande aspettativa intorno allo studio condotto all’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma dal prof. Franco Locatelli che impiega le cellule CAR-T contro il tumore.

All’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma un team di ricercatori ha curato un bambino affetto da questa grave forma di leucemia usando la tecnica che “potenzia” i linfociti.

L’equipe del prof. Franco Locatelli, direttore del dipartimento di Onco-Ematologia Pediatrica, Terapia Cellulare e Genica dell’Ospedale Bambino Gesù di Roma ha modificato il recettore specifico, CAR (Chimeric Antigenic Receptor), dei linfociti T del piccolo paziente, abilitandoli al riconoscimento e all'eliminazione delle cellule tumorali presenti nel sangue e nel midollo. La terapia, somministrata per infusione, ha prodotto ottimi risultati là dove le speranze si stavano estinguendo.